Головная боль

Красные флаги (опасность!)

Алгоритм НПВС (SNOOP):
Н – новая/острая/начало после 50 лет/неврологическая симптоматика
П –

Еще раз – красные флаги! SNOOPPP!

S – системные симптомы: лихорадка, онкология,

Клиническое интервью
Жалобы
Анамнез
Семейный анамнез
Анализ критериев МКГБ-3

Объективный осмотр
Неврологический статус
Соматический статус

Типичная клиническая картина
Нет

ПЛАН ОПРОСА ПАЦИЕНТА

Когда впервые началась головная боль?
На момент визита к врачу

Оценить эмоциональный фон – выявление коморбидной депрессии/тревоги

Радует или не очень?
Как

Выявление периода трансформации/усиления боли

Как давно боль начала учащаться и что этому

Важные моменты

Пациент может иметь несколько типов головной боли
Необходимо оценить каждый

А что если абузус?

Развивается при приеме более 15 таблеток НПВС, либо

Как преодолеть абузус?

Основное – отменить полностью абузусный препарат! – 90% успеха

Ваш диагноз «Мигрень/ГБН»: Что должен узнать пациент?

Вы уверенны в диагнозе !
ГБ

«Наглядная агитация» пациента с ГБ: Что показать/рассказать пациенту с ГБ?

Форма (место)

История лечения пациента: разбор прошлых полетов

Купирование приступов: названия препаратов, число дней

Что должен знать пациент о своей головной боли

Течение перв. ГБ можно

Стратегии лечения

Советы по купированию приступов ГБ: разбор ошибок, риск абузуса: мантра

Надежды пациента: поговорите об этом

Ожидания от лечения должны быть реальными: через

Важна комплаентность и обратная связь!

Ведение дневника головной боли в Мигребот –

Часть 2

Тонкости подбора терапии

С чего начать?

Возраст
Оценить соматическое состояние пациента
Сопутствующие заболевания
Сфера деятельности пациента
Коморбидные состояния

Новая терапия мигрени

НПВС

Антиэметики при тошноте и рвоте

Парацетамол при противопоказании

Триптаны

Добавить напроксен

Дитаны

Профилактическая терапия мигрени

УРОВЕНЬ А
Метопролол – 50-200 мг (под контролем ЭКГ!)
Пропранолол

Бета-блокаторы

Противопоказания

Гипотензия
Бронхиальная астма
Сердечная недостаточность
Нарушения проводимости сердца

Побочные эффекты

Ортостатическая гипотензия
Диспноэ
Бронхоспазм

Препараты вальпроевой кислоты

Преимущества

Повышают уровень серотонина в стриатуме и гиппокампе
Являются стабилизаторами

Препараты вальпроевой к-ты: недостатки

Высокая связь с белками плазмы – высокий риск

Топирамат

Преимущества

Низкая связь с белками плазмы (15%) – низкий риск

Топирамат: побочные эффекты

Кожный зуд и парастезии
Олиго- и ангидроз
Риск остеопороза у детей
Снижение

А что нового ?

Дитаны
Агонисты рецептора серотонина 5-HT1F
Не влияют на тонус

Анти – CGRP антитела

Показания к назначению моноклональных антител

от 4-х приступов с мигренью в

Когда нужны анти-CGRP МАТ?

Эпизодическая мигрень (от 4-х приступов в месяц)
Хроническая мигрень
Мигрень

Основные принципы профилактической терапии мигрени

Начало с минимальной дозы
Повышаем постепенно до:
Клинически эффективной

Профилактическая терапия ГБН

Амитриптилин 30–75 мг - А Первый выбор
Кломипрамин 75-150

Амитриптилин – наш лучший друг

Антихолинергическое действие:
Быстрая редукция бессонницы и тревоги +
Нет

Амитриптилин – наш лучший друг

Норадренергическое действие:
Самый сильный противоболевой антидепрессант +
ССС нарушения

АМИТРИПТИЛИН – начальная дозировка ¼ таб х 2 раза в день,

А что если при ГБН не работает Амитриптилин ? – выход

Венлафаксин

СИОЗСН
Серотонин:НА – 30:1
Обратный захват НА блокируется позже и дозах выше

Венлафаксин: недостатки

Очень короткий период полувыведения
Высокая вероятность синдрома отмены
Частое развитие тошноты
По мере

Венлафаксин (целевая доза 75-225)

ПЛЮСЫ:
Уровень доказательности В
Урежает любую головную боль
Переносимость лучше, чем

Часть 3

Клинические примеры

Паицент №1

Ответ

Эпизодическая мигрень
Не требуются
Купирование приступов НПВС+Антиэметик, при неэффективности - триптаны

Пациент №2

Ответ

Головная боль на фоне внутричерепной гипотензии
Поиск утечек ликвора – КТ-миелография
Лечение:

Пациент №3