Mood Disorders

of:
Major depressive disorder (MDD)
Persistent depressive disorder
Premenstrual dysphoric disorder
Disruptive mood dysregulation disorder
Bipolar disorder (BD)
Cyclothymic disorder
Differential diagnosis (Ddx), including:
Depressive v. bipolar & related disorder due to another medical condition
Substance/medication-induced depressive v. bipolar & related disorder
Other specified depressive v. bipolar & related disorder
Unspecified depressive v. bipolar & related disorder

(MDD)
Стойкое депрессивное расстройство
Предменструальное дисфорическое расстройство
Деструктивное расстройство регуляции настроения
Биполярное расстройство (BMD)
Циклотимическое расстройство

связанные с ним расстройства, вызванные другим заболеванием
Депрессивное расстройство, вызванное приемом психоактивных веществ/лекарств, против биполярного и родственного расстройства
Другое уточненное депрессивное v. Биполярное и родственного расстройства
Неуточненное депрессивное против биполярного и родственного расстройства

feeling that affects a person, his functioning and his environment
Affect - An objective impression of the examiner or other persons, and marks the passing and instantaneous emotion expressed in the present and observable
Not compatible or compatible with the content of thinking
The situation ...
In normal mode a person moves in range of MOODS with varying degrees of control
Mood disorders control the patient

которое влияет на человека, его функционирование и окружающую его среду.
Аффект - объективное впечатление врача или других лиц, которое характеризует временную и кратковременную эмоцию, наблюдаемую во время осмотра.
Соответствует или не соответствует содержанию мышления
Ситуация ...
При нормальном настроении человек «перемещается» в диапазоне НАСТРОЕНИЯ с разной степенью контроля.
При расстройствах настроения – они контролируют пациента

которое влияет на человека, его функционирование и окружающую его среду.
Аффект - объективное впечатление врача или других лиц, которое характеризует временную и кратковременную эмоцию, наблюдаемую во время осмотра.
Соответствует или не соответствует содержанию мышления
Ситуация ...
При нормальном настроении человек «перемещается» в диапазоне НАСТРОЕНИЯ с разной степенью контроля.
При расстройствах настроения – оно (Настроение) контролирует пациента

feeling that affects a person, his functioning and his environment
Affect - An objective impression of the examiner or other persons, and marks the passing and instantaneous emotion expressed in the present and observable
Not compatible or compatible with the content of thinking
The situation ...
In normal mode a person moves in range of MOODS with varying degrees of control
Mood disorders control the patient

self-report
“affect”
the way a pt’s emotional state is conveyed
relates more to others’ perception of the pt’s emotional state, responsiveness

Mood disorders
Ψ conditions where mood is primary, the predominant problem.

эмоциональное состояние, обычно оценивается и сообщается самим пациентом.
«Аффект» - оценка и восприятие эмоционального состояния пациента другими людьми.

Расстройства настроения
Психические состояния, при которых настроение является основной, преобладающей проблемой

productivity—55%

Suicide—17%

Pharmaceuticals—3%

Inpatient care—19%

Outpatient care—6%

approaches: direct and indirect costs (A), impact on economic growth (B), and value of statistical life (C)

≥2wks of

signif wt Δ (↓ or ↑)
insomnia or hypersomnia
Ψmotor agitation/retardation (PMA/PMR)
fatigue or anergia
guilt/worthlessness (G/W)
↓’d [ ]
recurrent thoughts of death or SI

↓’d mood
anhedonia

Sleep
Interest
Guilt
Energy
Concentration
Appetite
Psychomotor
Suicide

5 symptoms (with ≥1 sx in blue)

Epidemiology
leading cause of disability among adults under 45y of age
lifetime prevalence of 12% in ♂, 20% in ♀
relative risk (RR) of 2-3 in 1o relatives of probands; 41%:13% (monozygotic:
dizygotic) concordance
incidence peaks in 20s (but onset in late life not uncommon)

лет
Распространенность в течение жизни 12% у ♂, 20% ♀
Relative Risk (RR) 2-3 у родственников первой степени;
41% : 13% (монозиготные : дизиготные) конкорданс
Пик заболеваемости приходится на 20 лет (но нередко наступление в позднем возрасте)

/ лекарством или другим заболеванием
отсутствие предшествующих [эндогенных] эпизодов мании или гипомании

medical condition
no prior [endogenous] episodes of mania or hypomania
Regarding bereavement:
no longer a formal exclusion in DSM-5 because:
the ‘2 month’ rule did not reflect reality
the depressive feelings associated with bereavement-related
depression respond to the same psychosocial and Rx txs
evidence does not support a different natural course once criteria
are met for an MDE…
use your clinical judgment, consider norms for the individual, his/her hx,
culture
consider: pangs of grief, preserved self-esteem (v. self-loathing), guilt of
failing the deceased (v. more general self-criticism), etc.

mood-[congruent, incongruent]
psychotic features

w/ catatonia

w/ peripartum onset

w/ seasonal pattern

≥2 of the following:
keyed-up/tense
unusually restless
can’t concentrate b/c of worry
fear something awful may happen
might lose control

mood-[congruent, incongruent]
psychotic features

w/ catatonia

w/ peripartum onset

w/ seasonal pattern

≥2 из следующих:
возбужденный / напряженный
необычно беспокойный
не может сосредоточить внимание (сконцентрироваться из-за беспокойства)
боится, что может случиться что-то ужасное
страх потерять контроль

mood-[congruent, incongruent]
psychotic features

w/ catatonia

w/ peripartum onset

w/ seasonal pattern

≥3 of the following nearly everyday during an MDE:
[drawn from list of sxs for a manic/hypomanic episode, minus distractibility;
this list includes elevated/expansive mood, insomnia, grandiose, flight of Ideas, activity (goal-directed), sexual, talkative (i.e., pressured speech)]

mood-[congruent, incongruent]
psychotic features

w/ catatonia

w/ peripartum onset

w/ seasonal pattern

≥3 из следующего почти каждый день во время MDE:
[взят из списка sxs для маниакального / гипоманиакального эпизода, за вычетом отвлекаемости;
в этот список входят приподнятое / чрезмерно повышанное настроение, бессонница, грандиозность, полет идей, активность (целенаправленная), сексуальная активность, болтливость (речь с напором]

mood-[congruent, incongruent]
psychotic features

w/ catatonia

w/ peripartum onset

w/ seasonal pattern

≥1 of the following during the most severe portion of the current episode:
absolute anhedonia or absolute mood non-reactivity
plus ≥3 of the following:
a distinct quality of depressed mood (e.g., worse than prior MDEs)
worse in the AM
early AM awakening (by at least 2h)
marked PMA or PMR
significant appetite or wt loss
excessive guilt

mood-[congruent, incongruent]
psychotic features

w/ catatonia

w/ peripartum onset

w/ seasonal pattern

≥1 из следующего во время самой тяжелой части текущего эпизода:
1. абсолютная ангедония или 2. абсолютная безреактивность настроения
plus ≥3 из следующих:
Отчетливое отличие по качеству депрессивного настроения (хуже, чем
предыдущие MDE)
Хуже в AM
Раннее пробуждение (минимум на 2 часа раньше, чем обычно)
Выраженная Психо Моторная Ажитация либо Ретардация
Значительный потеря аппетита и потеря веса
Чрезмерные идеи виновности

mood-[congruent, incongruent]
psychotic features

w/ catatonia

w/ peripartum onset

w/ seasonal pattern

mood reactivity
plus ≥2 of the following:
significant appetite or wt increase
hypersomnia
long-standing interpersonal rejection sensitivity leading to social/work problems

mood-[congruent, incongruent]
psychotic features

w/ catatonia

w/ peripartum onset

w/ seasonal pattern

Настроение реагирует
plus ≥2 из следующих:
Значительное повышение аппетита и веса
hypersomnia
длительная чрезмерная чувствительность и повышенная ранимость в
межличностных отношениях, приводящая к социальным / рабочим проблемам

mood-[congruent, incongruent]
psychotic features

w/ catatonia

w/ peripartum onset

w/ seasonal pattern

delusions &/or hallucinations
examples of congruent delusions: personal inadequacy, guilt, death, nihilism,
deserved punishment

mood-[congruent, incongruent]
psychotic features

w/ catatonia

w/ peripartum onset

w/ seasonal pattern

during most of the episode, ≥3 of the
following:
stupor
catalepsy (passive induction of a posture
held against gravity)
waxy flexibility
mutism
negativism
posturing (spontaneous, maintenance
against gravity)
mannerism (odd cariacture of a
normal action)
stereotypy
agitation (indep of external stimulus)
grimacing
echolalia or echopraxia

mood-[congruent, incongruent]
psychotic features

w/ catatonia

w/ peripartum onset

w/ seasonal pattern

На протяжении большей части эпизода, ≥3 из следующих:
stupor
catalepsy (passive induction of a posture
held against gravity)
waxy flexibility
mutism
negativism
posturing (spontaneous, maintenance
against gravity)
mannerism (odd cariacture of a
normal action)
stereotypy
agitation (indep of external stimulus)
grimacing
echolalia or echopraxia

mood-[congruent, incongruent]
psychotic features

w/ catatonia

w/ peripartum onset

w/ seasonal pattern

during pregnancy or in the 4wks after delivery

mood-[congruent, incongruent]
psychotic features

w/ catatonia

w/ peripartum onset

w/ seasonal pattern

во время беременности и (или) 4 недели после родов

mood-[congruent, incongruent]
psychotic features

w/ catatonia

w/ peripartum onset

w/ seasonal pattern

relapses and remissions occur at characteristic times of the year
at least 2 seasonal MDE’s in the last 2y (and no non-seasonal MDEs during this
period)
seasonal episodes outnumber non-seasonal episodes (lifetime)

If a patient always gets depressed with season unemployment (or the beginning
of the school year), would we call this ‘w/ seasonal pattern?’

No.

mood-[congruent, incongruent]
psychotic features

w/ catatonia

w/ peripartum onset

w/ seasonal pattern

Рецидивы и ремиссии случаются в характерное время года
Как минимум 2 сезонных MDE за последние 2 года (и никаких несезонных
MDE в течение этого периода)
На протяжении жизни количество сезонных эпизодов превышает количество
несезонных эпизодов

Если пациент всегда впадает в депрессию из-за сезонной безработицы (или начала
учебного года), назвали бы мы это «сезонным паттерном»?

Нет.

Nestler EJ, Duman RS.
J Neurosci. 2000 Dec 15;20(24):9104-10
Requirement of hippocampal neurogenesis for the behavioral effects of
antidepressants.
Santarelli L, Saxe M, Gross C, Surget A, Battaglia F, Dulawa S,
Weisstaub N, Lee J, Duman R, Arancio O, Belzung C, Hen R.
Science. 2003 Aug 8;301(5634):805-9.
Depression and antidepressants: insights from knockout of dopamine,
serotonin or noradrenaline re-uptake transporters.
Haenisch B, Bönisch H.
Pharmacol Ther. 2011 Mar;129(3):352-68. Epub 2010 Dec 13. Review.
Nicotinic acetylcholine receptor antagonistic activity of monoamine
uptake blockers in rat hippocampal slices.
Hennings EC, Kiss JP, De Oliveira K, Toth PT, Vizi ES.
J Neurochem. 1999 Sep;73(3):1043-50.
Block of an ether-a-go-go-like K(+) channel by imipramine rescues egl-2
excitation defects in Caenorhabditis elegans.
Weinshenker D, Wei A, Salkoff L, Thomas JH.
J Neurosci. 1999 Nov 15;19(22):9831-40.

opioid signalling
neurosteroid deficiencies
thyroxine abnormalities
cytokine-mediated x-talk betw immune system & CNS
circadian abnormalities
(specific brain structure/circuit dysfxns…)

as summarized in Belmaker RH and Agam G, NEJM 2008, 358:55-68

(VMPFC)1
Modulates pain and aggression, and sexual and eating behaviors
Regulates autonomic and neuroendocrine response
(B) Lateral orbital prefrontal cortex (LOPFC)2
Activity is increased in depression, obsessive-compulsive disorder (OCD), posttraumatic stress disorder (PTSD), and panic disorder
Corrects and inhibits maladaptive, perseverative, and emotional responses
(C) Dorsolateral prefrontal cortex (DLPFC)3
Cognitive control, solving complex tasks, and manipulation of information in working memory
Hypoactivity of DLPFC in depression has been associated with neuropsychological manifestation of depression

A4

B4

C4

1. Öngür D, Price JL. Cereb Cortex. 2000;10(3):206-219.
2. Drevets WC. Annu Rev Med. 1998;49:341-361.
3. MacDonald AW III, et al. Science. 2000;288(5472):1835-1838.
4. Davidson RJ, et al. Annu Rev Psychol. 2002;53:545-574.

(VMPFC)1
Регулирует боль и агрессию, а также сексуальное и пищевое поведение
Регулирует вегетативную и нейроэндокринную реакцию
(B) Lateral orbital prefrontal cortex (LOPFC)2
Активность повышается при депрессии, обсессивно-компульсивном расстройстве (ОКР), посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР) и паническом расстройстве.
Корректирует и подавляет дезадаптивные, персеверативные и эмоциональные реакции
(C) Dorsolateral prefrontal cortex (DLPFC)3
Когнитивный контроль, решение сложных задач и манипулирование информацией, находящейся в рабочей памяти
Гипоактивность DLPFC при депрессии сопровождается нейропсихологическими проявлениями. of depression

A4

B4

C4

cortical arousal and neuroendocrine response to surprising and ambiguous stimuli1
Role in emotional learning and memory
Activation of amygdala correlates with degree of depression2
Implicated in tendency to ruminate on negative memories2
(B) Hippocampus: has a role in episodic, contextual learning and memory3,4
Rich in corticosteroid receptors5
Regulatory feedback to hypothalamic-pituitary- adrenal axis
Hippocampal dysfunction may be responsible for inappropriate emotional responses

53

A6

B6

Davidson RJ. Psychophysiology. 2003;40(5):655-665.
Drevets WC. Curr Opin Neurobiol. 2001;11(2):240-249.
Squire LR, Knowlton BJ. In: Gazzaniga MS, ed. The New Cognitive Neurosciences; 2000:765-779.

4. Fanselow MS. Behav Brain Res. 2000;110(1-2):73-81.
5. Reul JM, De Kloet ER. J Steroid Biochem. 1986;24(1):269-272.
6. Davidson RJ, et al. Annu Rev Psychol. 2002;53:545-574.

регулирует возбуждение коры
головного мозга и нейроэндокринную реакцию
на неожиданные и неоднозначные
раздражители
Роль в эмоциональном обучении и памяти
Активация миндалевидного тела коррелирует со степенью депрессии
Связан со склонностью размышлять о негативных воспоминаниях
(B) Hippocampus: играет роль в эпизодическом,
контекстном обучении и памяти
Богат рецепторами кортикостероидов
Регуляторная обратная связь по оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники
Дисфункция гиппокампуса может быть причиной неадекватных эмоциональных реакций.

53

A6

B6

2000;157(1):115-118.
2. Images courtesy of J Douglas Bremner, MD, Yale University.

Atrophy of the Hippocampus in Depression1

Normal2

Depression2

of lack of control over stress leads to anxiety and
depression
Depressive attributional style is internal, stable, and global
Negative cognitive styles (Beck)
Depression is the result of negative interpretations (wearing gray instead of rose colored glasses, e.g. Eeyore in Winnie the Pooh)
Key Components of Negative Interpretations
Maladaptive attitudes (negative schema) 'I'm no good' (self), 'Others can't be trusted' ( others) and effort does not pay off' (world)
Automatic thoughts
Cognitive triad
Errors in thinking

29

отсутствия контроля над стрессом приводит к тревоге и депрессии
Присущ депрессивный стиль - внутренний, стабильный и глобальный
Отрицательный когнитивные стиль
(A. Beck)
Депрессия является результатом негативных интерпретаций (ношение серых очков вместо розовых, например, Иа в Винни-Пухе)
Ключевые компоненты отрицательных интерпретаций
Неадаптивное отношение (негативная схема) «Я нехороший» (я), «Другим нельзя доверять» (другие нехорошие) и «усилия не окупаются »(мир нехороший)
Автоматические мысли
Когнитивная триада
Ошибки в оценке окружающей действительностидействительностиn thinking

29

I always will be (stable).
“Dark glasses about why things are bad”

30

Beck (NegativeTriad)
Negative interpretations about:
Themselves
Immediate world
Future
I am not good at school (self). I hate this campus (world). Things are not going to go well in college (future).
“Dark glasses about what is going on”

буду (стабильный).
«Темные очки о том, почему все плохо»

30

Beck (NegativeTriad)
Negative interpretations about:
Themselves
Immediate world
Future
Я плохо учусь в школе (Я). Я ненавижу этот кампус (окружающий меня мир). Дела в колледже (в будущем) не пойдут хорошо.
“Темные очки о том, что происходит” on”

(Characteristic biases)

DEPRESSION

(характерные предубеждения)

DEPRESSION

in reinforcement leads to a reduction in activity.
Depressive behaviors are reinforced.
Depressed people have taken part in fewer pleasant events.

34

на когнитивный элемент.
Уменьшение подкрепления (поддержки) ведет к снижению активности.
Усиливается депрессивное поведение.
Депрессия have taken part in fewer pleasant events.

34

may dislike them
Elicited by patient
Consequences of behavioral choices
Critical comments by spouse
Poor social skills and seeking reassurance

33

связи
Другим они могут не нравиться
Вызвано пациентом
Последствия поведенческого выбора
Критические комментарии супруга
Плохие социальные навыки и в поиске поддержки

33

mg/d
citalopram (CELEXA), 20-40 mg/d
escitalopram (LEXAPRO), 10-20 mg/d
sertraline (ZOLOFT), 50-200 mg/d
paroxetine (PAXIL), 20-50 mg/d
serotonin-norepinephrine reuptake
inhibitors (SNRIs)
venlafaxine XR (EFFEXOR XR),
37.5-225 mg/d
desvenlafaxine (PRISTIQ)
duloxetine (CYMBALTA), 30-120 mg/d
others
bupropion SR, XL (WELLBUTRIN)
100-200 mg BID (SR)
150-450 mg/d (XL)
mirtazapine (REMERON), 15-45 mg/d
trazodone, 50-200mg/noc (for sleep)
nefazodone

tricyclic antidepressants (TCADs)
amitriptyline ? nortriptyline
imipramine ? desipramine
monoamine oxidase inhibitors (MAO-Is)
typically, non-selective & irreversible
MAO-A (NE, EPI, 5HT, DA)
MAO-B (trace amines, DA)
why we “wash-out”
5HT syndrome
HTNsive crisis
selegiline (EMSAM)
[additional] augmenting agents
Li+
T3, 25 mcg/d
buspirone (BuSPAR), 5-30 mg BID
atypical antipsychotics

(PI: A. John Rush) w/ 14 regional centers & 41 clinical
sites
initial enrollment of 4,041 patients
aim: which tx algorithms work best after an initial failure to remit non-psychotic
depression w/ an antidepressant?

http://www.clinicaltrials.gov/ct/show/NCT00021528?order=1

response rate
on citalopram
(by *QIDS-SR, 50% ↓
in sxs)

Sequenced Treatment Alternatives for the Relief of Depression
(STAR*D), n = 2,876 (qualifying pts)

33% remission rate
on citalopram
(by QIDS-SR, score <5)

Rx choice:
according to side effects (SE’s), comorbid condn’s / risks (GMC & Ψ), ?FmRxHx
6-8wk trials each (preferable)
augmentation v. switch?
*QIDS-SR = Quick Inventory of Depressive Symptomatology, Self-Report (range 0-27)
http://www.ids-qids.org/

psychodynamic therapy
interventional Ψ
electroconvulsive therapy (ECT)
transcranial magnetic stimulation (TMS)
vagal nerve stimulation (VNS)
deep brain stimulation (DBS)
other
lightbox therapy (mostly for MDD w/ seasonal features)

& DSM-5)
recovery usually begins:
w/in 3mos for two in five indivs
w/in 1y for four in five indivs
risk of subsequent episodes (w/in 3y) increases w/ n:
≥50% if n=1
≥70% if n=2
≥90% if n=3
dz course does not typically change as one ages
5-10% will eventually be dx’d w/ bipolar disorder (BD)
more likely w/:
onset of ‘MDD’ in adolescence
a family history of BD
‘mixed features’
6% lifetime SUI risk; up to 15% w/ severe MDD

Episodes

10

Risk (Odds Ratio)‏

0

1

2

3

4

5

6

7-8

0

2

4

6

8

9-11

Female subjects only N=2395

Likelihood of recent life stress precipitating depression

Risk (OR) of depression onset per month

Progression of depression — “kindling” phenomenon: Adverse effects of each successive episode

11

most of the day, more days than
not, plus 2 of the following:
appetite disturbance (↓ or ↑)
sleep disturbance (↓ or ↑)
↓energy
↓esteem
poor [ ]
hopeless
никогда не может быть сободное от симптомов состояние более 2 мес подряд.
может сочетаться с MDD
никогда не было и не будет мании, гипомании или циклотимии
Спецификаторы MDD также могут использоваться при дистимии.
дополнительно:
раннее начало (до 21 года)
позднее начало (в возрасте 21 года и старше)
с чистым дистимическим синдромом

from DSM-5

w/ persistent MDE
w/ intermittent MDE’s, w/ current episode
w/ intermittent MDE’s, w/o current episode

/ подростков) большую часть дня,
больше дней есть, чем нет, плюс 2 из следующих :
appetite disturbance (↓ or ↑)
sleep disturbance (↓ or ↑)
↓energy
↓esteem
poor [ ]
hopeless
never sx-free for more than 2mos at a time
overlapping dx of MDD is now allowed
there has never been mania, hypomania, or cyclothymia
MDD specifiers can also be used for dysthymia
additionally:
early onset (before age 21)
late onset (at age 21 or older)
w/ pure dysthymic syndrome

from DSM-5

MDD
EPIDEMIOLOGY
lifetime prevalence = 6%
12-mo prevalence = 0.5%, compared w/ 1.5% for MDD
high comorbidity w/ personality d/o’s (particularly clusters B, C)

From Sadock & Sadock & DSM-5

MDD
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Распространенность на протяжение жизни = 6%
Распространенность через 12 месяцев = 0,5%, по сравнению с 1,5% для БДР
Высокая ко-морбидность с расстройствами личности (особенно кластеры B, C)

From Sadock & Sadock & DSM-5

the final week before onset of menses,
w/ improvement w/in a few days after onset of menses, and near-absent in the week
post-menses
Criterion B. ≥1 (or more) sx of marked:
1. lability (e.g., mood swings, suddenly sad, increased rejection sensitivity)
2. irritability /anger / increase in interpersonal conflicts
3. anxiety / tension / keyed-up feeling/edginess
Criterion C. ≥1 (or more) sx to reach a total of 5 in combation w/ previous list:
1. anhedonia
2. [ ] impairment
3. anergia
4. significant appetite change (including specific food cravings)
5. sleep disturbance (↑ or ↓)
6. feeling overwhelmed or out of control
7. px sxs (e.g., breast tenderness/swelling, arthralgias/myalgias, bloating, wt gain)
Special notes. Can’t just be menstrual exacerbation of MDD or other Axis I or II dx;
must have confirmation by prospective daily rating scales during at least 2 sx-ic
cycles (provisional dx allowed beforehand)

последнюю неделю перед началом менструации, с улучшением через несколько дней после ее начла и практически отсутствует в течение недели в постменструальную фазу
Критерий Б. ≥1 (или более) симптомов:
1. лабильность (например, перепады настроения, внезапная грусть, повышенная чувствительность к невниманию окружающих)
2. раздражительность / гнев / увеличение межличностных конфликтов
3. тревога / напряжение / возбужденное состояние / нервозность

сумме 5 очков в схватке с предыдущим списком:
1. Ангедония
2. Нарушение концентрации
3. Анергия
4. Значительное изменение аппетита (включая особую тягу к еде)
5. Нарушение сна (↑ или ↓)
6. Чувство подавленности или неконтролируемости
7. Соматические симптомы (болезненность / припухлость груди, артралгии/миалгии, вздутие живота, увеличение массы тела)
Особые примечания. Это не может быть просто обострение менструального цикла при MDD или других психиатрических расстройств;
должно иметь подтверждение предполагаемыми ежедневными рейтинговыми шкалами в течение не менее 2-х циклов

daily
luteal phase only (i.e., day 14 of cycle ? menses)
some data suggest OCP for anovulation

grossly disproportionate to
the situation
the outbursts are not developmentally appropriate
on average, outbursts are ≥ 3x/wk
*inter-episode mood is typically irritable, corroborated by others
sxs present for ≥ 12mos, w/ no more than 3 consecutive mos attenuated or sx-free
2 of 3 settings (*outbursts & *irritability), at least 1 of which w/ severe manifestations
ages 6-18 only; onset must be before age 10
no more than 1d of mania/hypomania
Designed to avoid excessive dx of bipolar disorder (BD) in children. Meant to capture
non-episodic irritability (v. discrete, episodic irritability of bipolar).
? ? MDD or anxiety (not BD).

is neither sufficient nor necessary
BD II
≥ 1 hypomanic episode
≥ 1 MDE
(Cyclothymic D/O)
2y of subsyndromal depression + subsyndromal hypomania

Background from Sadock & Sadock, 2003; Strahl NR, 2005; DSM-5

3 of the following sxs (4 if mood irritable)
Hypomanic episode:
elevated mood & ≥4d of at least 3 of the above sxs (4 if mood irritable)
NO significant fxn’l impairment, but an unmistakeable change in fxn
uncharacteristic for the individual when asymptomatic that is appreciable
by others.
(contrast w/ BD II…)
Depressive episode (MDE):
(previously defined)

Distractible
Insomnia (actually, ↓’d need for sleep)
Grandiose

Flight Of Ideas
Activity (goal-directed)
Sexual (or spending or other activities w/
↑↑potential for painful consequences)
Talkative (i.e., pressured speech)

мере 3 из следующих симптомов (4, если настроение ирритабильное)
Гипоманиакальный эпизод: повышенное настроение и ≥4 дня по крайней мере 3 из вышеперечисленных симптомов (4, если настроение раздражительное)
НЕТ существенного ухудшения в функционировании, но безошибочно определяется изменение в функционировании, нехарактерное для человека, заметно другими.
(contrast w/ BD II…)
Depressive episode (MDE):
(previously defined)

Distractible
Insomnia (actually, ↓’d need for sleep)
Grandiose

Flight Of Ideas
Activity (goal-directed)
Sexual (or spending or other activities w/
↑↑potential for painful consequences)
Talkative (i.e., pressured speech)

MDD plus:
rapid cycling (4 mood episodes / 1yr) (Bauer M et al, 2008)
affects 10-20% BD pts
can be more TxR
2/3 are ♀
NOTES:
By the numbers (Mood Genes):
1% risk of BD goes to 7% w/ one 1o relative; ~49% w/ two parents.
1% risk of BD stays at 1% w/ a single 2o relative (aunt, uncle, grandparent)
and no affected 1o relatives.

both poles, the default dx is ‘manic, w/ mixed features.’
‘mixed episodes’ (as defined in DSM-IV) do not exist in DSM-5.
mixed presentations =
‘dysphoric mania’
‘activated depression’

Sleep
Interest
Guilt
Energy
Concentration
Appetite
Psychomotor
Suicide

Distractible
Insomnia (actually, ↓’d need for sleep)
Grandiose

Flight Of Ideas
Activity (goal-directed)
Sexual (or spending or other activities w/
↑↑potential for painful consequences)
Talkative (i.e., pressured speech)

полюсам, диагноз,
по умолчанию - «маниакальный, с / смешанной картиной».
mixed presentations =
«dysphoric mania»
«activated depression»

Sleep
Interest
Guilt
Energy
Concentration
Appetite
Psychomotor
Suicide

Distractible
Insomnia (actually, ↓’d need for sleep)
Grandiose

Flight Of Ideas
Activity (goal-directed)
Sexual (or spending or other activities w/
↑↑potential for painful consequences)
Talkative (i.e., pressured speech)

– 2 decades of
work w/ Old Order Amish, BAD [ ]’d in
particular Fm’s
David Housman – restriction fragment
length polymorphism (RFLP) approach;
started w/ chr11 (b/c of concurrent
work w/ anemias, thalassemias)

Pedigree 110:
19 of 81 members w/ mood d/o;
14 w/ mania + depression;
5 w/ only depression

chr11 assocn’s
in independent pedigrees
just 2 yrs later:
2 previously negative indivs (pedigree 110) became ill
addn’l branches of pedigree 110 strongly excluded chr11
linkage scores [i.e., log(differentiation) scores] now close to zero

hold-up in meta-analyses – e.g., McQueen
et al, 2005)
Genome-wide association studies (GWAS)
Wellcome Trust (2007) – strongest signal at rs420259 (chr16p12)
intronic to PALB2 (partner & localizer of BRCA2), assoc’d w/ medulloblastoma
same signal might be more relevant to DCTN5 (dynactin 5)
Psychiatric GWAS Consortium meta-analysis, 2011 (Nat Genet 43:977)
11 GWA samples, 7,481 cases v. 9,250 controls

Biology of Bipolar D/O (BD)

from Nat Genet 2011, 43:977

Ca2+ channel
per citations in PGC paper, separate literature has associated mutations w/
brain imaging changes (both strux and fxnl)
also an assoc’n finding in schizophrenia, MDD (not genomewide-significant)
ANK3
ankyrin G
isoforms specific to nervous system
localization in axonal initial segments, nodes of Ranvier
fxn in ion channel maintenance? cell adhesion?
SYNE1
synaptic nuclear envelope protein 1
not emphasized in PGC paper, but has prior literature in syndromes r/t ataxia,
muscular dystrophy, mental retardation
ODZ4
odd oz / ten-m homolog 4
pair-rule gene
cell-surface signalling, neuronal pathfinding

blocker

Debunked:
gabapentin (NEURONTIN)
topirimate (TOPAMAX)

was 2/2 an abnormally secreted hormone
collected urine from human pts (manic) ? injected into
guinea pigs ? seizures (SZ’s)
focused on urate, and began utilizing Li-urate (since Na-
urate was more insoluble)
Li-urate ? sedated guinea pigs
Li-carbonate ? sedated guinea pigs
human trials…

(Bowden CL, 2001)
Li+ tends to have a more favorable response in tx-naïve cases than in BD indivs w/
longer tx hxs
VPA may be >successful in tx’ing mixed episodes, BD indivs w/ comorbid
substance issues
Areas of concern:
Li+ ↔ renal; interaction w/ NSAIDs
VPA ↔ liver; VPA in young ♀ ? polycystic ovarian syndrome (PCOS)
Teratogenicity
Li+ ? Ebstein’s anomaly (1st trimester)
hazard ratio 10-20, but AR still 1:1000
VPA ? neural tube defects
AR 10%
OTHER NOTES:
CBZ: auto-induction, agranulocytosis
Lamictal: Stevens-Johnson syndrome (SJS), interaxn w/ oral contraceptives (OCPs),
interaxn w/ VPA

tx often helpful in acute stabilization
antipsychotics REQ’D when there are psychotic features to mood episode
Adjuncts
benzos
--Don’t forget about ECT…

Manic switch w/…
reuptake blockers
Lamictal, too! (van der Loos ML et al, 2009)

precede an MDE
MDE’s usually significantly outnumber hypomanic and manic episodes
~10% of BD II’s ? BD I
episodes tend to increase in frequency/duration w/ age
re: suicide…
35% lifetime prevalence of at least one SUI attempt in bipolar
15% suicide completion rate (may be an overestimate)
15x the risk of the general population (for completions)
perhaps ¼ of all suicides in the population
>lethality of SUI attempts in BD II (than BD I)

adapated, in part,from DSM-5

сразу, в MDE
MDE обычно значительно превышает количество гипоманиакальных и маниакальных эпизодов.
~ 10% от BD II ? BD I
эпизоды имеют тенденцию увеличиваться по частоте / продолжительности с возрастом
re: самоубийство ...
35% -ная распространенность хотя бы одной SUI попытки в течение жизни у биполярных пациентов
15% самоубийств (может быть немного завышенной оценкой)
В 15 раз выше риск по сравнению с населения в целом (для завершенных)
возможно, ¼ всех самоубийств среди населения
> летальность попыток SUI у BD II выше, чем (чем BD I)

adapated, in part,from DSM-5

symptoms (but NOT episodes)
dysthymic symptoms (but no MDEs)
≥ half the time & (no more than 2mos sx-free)
EXCLUSIONS
no manic/hypomanic episodes
no depressive episodes

симптомы (но НЕ эпизоды)
дистимические симптомы (но без MDE)
≥ в в течение 2 х лет не менее года, в общей сложности и (не более 2 мес за это время полное отсутствие симптомов)
ИСКЛЮЧЕНИЯ
нет маниакальных / гипоманиакальных эпизодов
нет депрессивных эпизодов

Delirium
Dementia
Personality D/O’s
Substance/Medication-induced Depressive D/O
Depressive D/O d/t Another Medical Condition
Other Specified Depressive D/O
Unspecified Depressive D/O
Substance/Medication-induced Bipolar and Related D/O
Bipolar and Related D/O d/t Another Medical Condition
Other Specified Bipolar and Related D/O
Unspecified Bipolar and Related D/O

(e.g., thyroid, hypothalamic-pituitary-adrenal/HPA)
Neurologic (e.g., multiple sclerosis, CVA, brain tumor, Parkinson’s, Alzheimer’s/other
dementia, Huntington’s, seizure d/o)
Neoplastic (e.g., pancreas)
TBI
Autoimmune (e.g., neuropsychiatric systemic lupus erythematosus / NPSLE)
Hematologic (e.g., acute intermittent porphyria / AIP)
typically: anx/depr >> s/t Ψosis, mania (rare)
acute abdominal pain, muscle weakness
port wine-colored urine (porphobilinogen)
transient damage to nerve cells
Nutritional (e.g., B12)
Infectious (e.g., HIV, Syphilis)

withdrawal phases
EtOH – typically depressive
stimulants – typically manic/hypomanic
--good to ask about sxs during windows of sobriety (ideally, ≥6mos)
high substance comorbidity rates w/ endogenous Axis I Ψ d/o’s, though (esp. BD I)
Prescription Rxs
steroids
IFN-α2b, RBV (HCV tx)
β-blockers
antidepressants
α-TB drugs

(dep on demographics)
RPR (syphilis)
HIV-1,2 ELISA (lower threshold for BD patients…)

themselves rarely commit suicide.

40

Fact:
Most people who commit suicide have given some verbal clues or warnings of their intentions

die and feels there is no turning back.

41

Fact:
Suicidal people are usually ambivalent about dying; they may desperately want to live but can not see alternatives to problems.

about their suicidal intentions, you will only encourage them to kill themselves.

42

Fact:
The opposite is true. Asking lowers their anxiety and helps deter suicidal behavior. Discussion of suicidal feelings allow for accurate risk assessment.

deeply depressed.

43

Fact:
Although suicide is usually associated with depression, not all suicidal people are obviously depressed. Once they make the decision, they may appear happier/carefree.

medical attention.

44

Fact:
75% of suicidal individuals will visit a physician within the month before they kill themselves.

(social isolation)
Unemployed (financial difficulties)
Recent adverse life events
Chronic Illness

45

particularly with depression
Severe loss of interest in usual activities
Impaired thought process
Impulsivity

46

recurrent, and progressive condition1,2
MDD is associated with alterations in functional and structural changes in the brain2-4
MDD, stress, and pain are all associated with similar suppression of neurotrophic factors and compromised neuroplasticity2-4
Remission not response is the ultimate goal of treatment5,6

и прогрессирующим заболеванием.
MDD связано с функциональными и структурными изменениями в головном мозге.
MDD, стресс и боль связаны со схожей супрессией нейротрофических факторов и нарушением нейропластичности.
Ремиссия, а не ответ на антидепрессант - конечная цель лечения

issue.
Mood d/o’s can be endogenous, due to substances/medication, or due to another
medical condition. There are additional phenocopies which should always be in
your Ddx, including Anxiety D/O’s, Schizoaffective D/O, Personality D/O’s, Delirium,
and Mild/Major Neurocognitive D/O’s.
The monoamine hypothesis of depression is only a preliminary framework for
conceptualizing Mood d/o’s and their tx, and requires significant theoretical
revision.
Mood D/O’s, like other Ψ conditions in the DSM, are best conceived as syndromes
rather than as unitary or homogeneous medical conditions.
A little less than ½ of tx-naïve pts will respond to their first antidepressant; only 1/3
will remit without further intervention.
Non-pharmacologic approaches to treating Mood D/O’s include psychotherapy and
interventional procedures (e.g., ECT).

основной проблемой.
Падение настроения может быть эндогенным, из-за веществ / лекарств или из-за другого расстройства здоровья.
Есть дополнительные фенокопии, которые всегда должны быть в диф. диагнозе, включая тревожные расстройства, Schizoaffective, Personality Disorder, Delirium, и различные нейрокогнитивные нарушения.
Чуть меньше ½ пациентов, не получавших ранее лечения, ответят на свой первый антидепрессант; только 1/3 выздоровеет без лечения.
Немедикаментозные подходы к лечению депрессивных расстройств включают и не медикаментозную терапию - психотерапию идругие интервенционные процедуры (например, ЭСТ).